【서식 1】 장학생 선발 신청서

청주의료원 공공간호사 장학생 선발 신청서
신청인		성명			생년월일
		주소				연락처 (휴대폰)
대학교		대학명			학과
		주소				연락처
		학과장			연락처(사무실)
긴급연락처 (가족 및 친척)		성명		관계		연락처 (휴대폰)
위와 같이 장학금의 지원을 붙임서류를 구비하여 귀 청주의료원의 공공간호사 장학생으로 신청합니다. 20 년 월 일 신청인: (인) 충청북도 청주의료원장 귀하
서류 제출	구비서류 □ 지방의료원 공공간호사 장학생 선발 신청서 1부 □ 자기소개서 1부 □ 학과장 추천서 1부 □ 재학증명서 1부 □ 성적증명서 1부(직전학기까지 전학년 성적, 백분율 기재) □ 주민등록등본 1부(거주 충족자에 한함. 충북도내 거주 기재) □ 개인정보동의서 1부 □ 주소이전 확약서(거주지 미충족자) 1부 ※ 제출한 서류는 반환하지 않습니다.

【서식 2】 자기소개서

자 기 소 개 서

성장배경, 장학금 신청 사유, 의료원에 재직하고 싶은 사유 등

향후 간호사로서 활동하고자 하는 동기 등 자유롭게 기술

【서식 3】 학과장 추천서

학과장 추천서
추천명		간호학과 졸업예정자 장학생 추천서
추천 대상자	성명			졸업예정일
	경력사항 및 상벌사항
추천이유 및 특이사항
충청북도 지방의료원 공공간호사로서 자질과 성장가능성 등 기재
20 년 월 일
추천자			OO대학교 간호(학)과 학과장 OOO (인)

【서식 4】 개인(신용)정보 수집이용 및 제공 동의서

개인(신용)정보 수집․이용 및 제공 동의서

“충청북도 공공간호사”의 장학금 지급신청에 관련하여 본인의 개인정보를 수집‧이용하거나 제3자에게 제공‧조회하고자 하는 경우에는 「개인정보 보호법」15조, 제17조, 제24조,「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」제32조, 제33조 및 제34조에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다.

이에, 본인은 아래와 같이 본인의 개인정보를 수집‧이용 또는 제공‧조회하는 것에 동의합니다.

수집‧이용 및 제공‧조회 목적	․ 장학금 지급
수집‧이용 및 제공‧조회할 개인정보항목	․ 개인식별정보 : 성명, 주민등록번호, 재학 학교, 학년, 주소, 전화번호 등 ․ 장학금 지급 관련 정보 : 성명, 주민등록번호, 계좌번호, 은행명, 학적 변동사항 ※ 동 사실에 대하여 별도 통보를 하지 않으며 본 동의 이전에 발생한 개인(신용)정보도 포함됩니다.
보유‧이용 기간	․ 위 개인정보는 동의일로부터 의무복무 종료 기간까지 위 이용목적을 위하여 보유‧이용됩니다. 단, 의무복무 종료 이후에도 법령상 의무이행에 따라 보유‧이용할 수 있습니다.
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익	․ 위 개인정보의 수집‧이용 및 제공‧조회에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 다만 동의하지 않으시는 경우 장학금 지급 등과 관련하여 불이익을 받으실 수 있습니다.
수집‧이용 제공‧조회 동의 여부	위와 같이 본인의 개인정보를 수집‧이용하고 제공‧조회하는 것에 동의합니다. (동의함 동의하지 않음 )

본인은 본 동의서의 내용을 이해하였으며, 개인(신용)정보 수집‧이용 및 제공에 관한 안내문에 관하여 자세히 설명을 들은 것으로 합니다.

20  년       월       일

신청자                (서명 또는 인)

충청북도 청주의료원장 귀하

【서식 5】 확 약 서 (거주 미충족자에 한함)

주소이전 확약서

○ 신 청 인 : 000(생년월일 : 2000. 00 00)

○ 대학교명 : 00대학교 간호학과 4학년

위 ○○○은 『충청북도 공공간호사 장학생』지원자로,

장학생 선정시 의무복무 시작 후 1개월 이내 충북 주소지로

전입하여 2년이상 거주할 것을 확약합니다.

20  .     .     .

신 청 인 :            (인)

충청북도 청주의료원장 귀하