<별지 제1호 서식>

응 시 원 서

청주의료원장 귀하

※ 응시번호 :

본 적											사 진 6개월 이내에 촬영한 탈모 상반신 사진 (3.5cm×4.5cm)
주 소	(우편번호)
전 화		휴대폰
학력 (최종)
											※서류제출 여부 ① 이력서( ) ② 직무수행계획서( ) ③ 자기소개서( ) ④ 졸업증명서( ) ⑤ 주민등록등초본( ) ⑥ 가족관계증명서 ( ) ⑦ 경력증명서( ) ⑧ 자격증 ( ) ⑨ 기타( )
※응시 번호		성 명	(한글) □
			(한자)
응시 직위	청주의료원 기획조정실장	주민등록 번 호							-

상기 기재사항(제출서류 포함)은 사실과 다름이 없으며, 만일 합격 또는 임용후에 허위사실이 판명되었을 때에는 합격취소 또는 임용의 취소 처분에도 이의를 제기하지 않겠습니다.

2022년   월   일

작성자              (인)

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응시원서 접수확인증		성 명	□
		주민등록 번 호							-
※응시번호		2022년 월 일 청주의료원장
응시직위	청주의료원 기획조정실장

주  의  사  항

1. 응시표를 받는 즉시 응시번호를 확인하여야 합니다.

2. 기타 문의사항 청주의료원 총무팀(043-279-0126)

응시원서 작성요령

1. 응시원서는 <별지 제1호 서식> 에 작성하시기 바랍니다.

2. 응시원서 작성시 응시자 부주의로 인한 잘못된 기재나 표기는 응시자 본인의 불이익이 됩니다.

3. 응시원서는 아래의 작성요령에 따라 작성하시기 바랍니다.

《작성요령》

① 응시원서 : 응시원서 기재사항은 <별지 제1호 서식>에 작성 제출

② 본    적 : 응시자 본적 기재

③ 주    소 : 주소는 현재 거주하는 곳을 기재

④ 전    화 : 연락 가능한 일반전화 및 핸드폰 번호 기재

⑤ 학    력 : 최종학력 기재

⑥ 성    명 : 한글 및 한자 병행 기재

⑦ 주민등록번호 : 주민등록번호 기재

※ 「*」표시란 : 응시자는 기재하지 않습니다.

※ 본 서식에 작성하여 출력 후 날인

<별지 제2호 서식>

이 력 서							사진부착 (3.5×4.5㎝)
□ 개인신상
성 명	한글			한자
주민등록번호	( 세)
현 주 소
현 소 속	기관 및 부서 : 직위 :
연 락 처	자 택		사무실	휴대폰		E-MAIL
병 역	군필여부			기타사항
	최종계급

□ 학력사항

구 분	내 용
학력 및 전공 (고등학교 이상 기재)	학 교 명	입학 년월일	졸업 년월일	전 공	학 위
	ㅇㅇ고등학교(△회졸)	00.00.00
논문 저술 賞 등

□ 면허 및 자격

구 분	내 용
면허증	면허(자격)증 명	발급기관	면허․자격번호
기타 보유 자격 또는 기술

□ 학위논문

학위명	취득대학	논문제목	취득년월일	지도교수

□ 연구실적

연번	구 분	연구 논문제목	발표일자	발표기관	발표자	비고

□ 주요경력

연번	근무 또는 참여 기간( 년 월 일)	주관단체 또는 근무기관	근무부서 또는 사업명	담당분야 또는 직책
1
2			제출하는 경력증명서에 나타난 사항만 기재
3
4
5

위의 기재사항은 사실과 다름이 없음을 확인합니다.

2022년   월   일

응시자              (서명 또는 날인)

청주의료원장 귀하

<별지 제3호 서식>

자 기 소 개 서

성        명 :

생 년 월 일 :

...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

.     .      .

작성자  ○    ○    ○  (서명)

○ 작성요령

- 위 양식에 따라 자유롭게 기술하되, 성장과정, 가족사항, 전공분야, 근무․연구 활동 및 업적, 지원동기, 향후 활동 등이 나타나도록 작성

- 분량은 A4용지 3매이내, <별지 제3호 서식> 에 작성

<별지 제4호 서식>

	< 개인정보 및 고유식별정보 수집이용 동의서 >
충청북도청주의료원은 직원의 신규채용을 위해 아래와 같은 개인정보를 수집합니다. 1. 개인정보 수집․이용목적 - 채용심사를 위해 필요한 본인확인 및 심사자료 2. 개인정보 수집항목 (수집항목) - 응시원서 : 사진, 성명, 주소, 주민등록번호, 연락처, 전자우편, 학력․경력․자격사항, 보훈대상 등 - 주민등록등본, 주민등록초본, 최종학력증명서, 성적증명서, 경력증명서, 자격증 등 3. 개인정보의 보유 및 이용기간 - 신규채용에 필요한 보존기간 완료시 까지 4. 동의 거부 및 동의 거부 시 불이익 내용 - 개인정보 수집 동의를 거부하실 수 있습니다. 다만, 동의하지 않을 경우 채용심사 대상에 포함되지 못합니다. - 개인정보는 채용업무 이외의 다른 목적으로 사용하지 않습니다.
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본인은 본「개인정보 및 고유식별정보 수집․이용동의서」내용을 읽고 명확히 이해하였으며, 이에 동의합니다. 2022년 월 일 성명 : (서명)