검진순서
소변,채혈	2
구강검진	1
상담실	3
접수처 제출	4

학생건강검사 결과 통보서 (초등학교)

학 교 명			학교					학년 / 반 / 번호				학년 반 번
성 명						성별	□남 □여	주민등록번호
핸드폰 번호								E-Mail 주소
구 분	검 사 항 목					검 사 결 과		구 분		검 사 항 목					검 사 결 과
신 체 발 달 상 황	키					㎝		혈 액 검 사 (비만학생)		혈당(식전)					㎎/dL
	몸무게					㎏
										총콜레스테롤					㎎/dL
	비만도
										고밀도지단백 (HDL) 콜레스테롤					㎎/dL
척추
눈	시력 측정			나 안		좌: 우:
				교 정		좌: 우:
										중성지방					㎎/dL
	안 질 환
귀	청 력					좌: 우:
										저밀도지단백 (LDL) 콜레스테롤					㎎/dL
	귓 병
콧 병										간 세포 효소			AST		U/L
													ALT		U/L
목 병
										혈색소 (고1여)					g/dL
								결 핵
피 부 병
								혈 압		수 축 기					㎜Hg
소 변	요 단 백
										이 완 기					㎜Hg
	요 잠 혈							허리둘레							cm
진 찰 및 상 담	과거병력							그 밖의 사항
	외상 및 후유증
	일반상태
종합소견
종합소견									가정에서의 조치사항
판정의사		면허번호						검진일 및 검진기관			검진일
		의사명			(인)						검진기관명			청주의료원

학생구강검사 결과 통보서

학 교 명				학교								학년 / 반 / 번호					학년 반 번
성 명								성별			□남 □여	생년월일
구강검사 결과 및 판정
초등학교·중학교·고등학교 공통 항목												중학교·고등학교 추가 항목
충치	①		없음		②	있음			상 ( )개 하 ( )개			치주질환 (잇몸병)	①		없음	②		있음			잇몸출혈/비대( ) 치석 형성( ) 치주낭(잇몸과 치아 틈) 형성( ) 그 밖의 증상( )
충치발생 위험치아	①		없음		②	있음			상 ( )개 하 ( )개
결손치아 (영구치에 한정)	①		없음		②	있음			상 ( )개 하 ( )개			턱관절 이상	①		없음	②		있음			( )
구내염 및 연조직 질환	①		없음		②	있음			( )			고등학교 추가 항목
												치아 마모증	①		없음	②			있음			( )
부정교합	①		없음		②	교정 필요			③	교정 중
구강위생 상태	①		우수		②	보통			③	개선 요망
												제3대구치 (사랑니)	①		정상	②			이상			( )
그 밖의 치아 상태	①		과잉치		②	유치 잔존			③	그 밖의 치아 상태:
종합소견
종합소견												가정에서의 조치사항
판정 치과의사		면허번호										검진일 및 검진기관		검진일
		의사명					(인)							검진기관명						청주의료원

문진표 (초등학생용)
수검자 인적 사항		학교명			초등학교
		학년 / 반 / 번호			학년 반 번
		성명
		성별		□남 □여		생년월일
이 설문조사는 건강검진에 앞서 학생들의 건강상태를 미리 알아보고 진찰을 받을 때 참고하기 위한 것입니다. 초등학교 1학년 학생은 부모님(보호자)이, 초등학교 4학년 학생은 본인 또는 부모님(보호자)과 상의하여 작성하기 바랍니다.
1. 병원에서 진단 받고 현재 치료 중인 질환이 있습니까?								□예 □아니오
	1-1. 있다면 질환명을 기록하여 주십시오.( )
2. 최근 1개월 이내에 약을 복용한 적이 있습니까?								□예 □아니오
	2-1. 있다면 질환명, 약 종류를 기록하여 주십시오.( )
3. 병원에서 진단 받고 정기적으로 추적 관찰 중인 질환이 있습니까?								□예 □아니오
	3-1. 있다면 질환명을 기록하여 주십시오.( )
4. 학생이 건강에 대하여 걱정되거나 궁금한 것이 있습니까?								□예 □아니오
	4-1. 있다면 기록하여 주십시오.( )
5. 학부모님께서 학생의 건강에 대하여 걱정되거나 궁금한 것이 있습니까?								□예 □아니오
	5-1. 있다면 기록하여 주십시오.( )
6. 최근 한 달간 학생이 경험한 증상에 모두 "Ｖ"표시를 하여 주십시오.
항목			나타나는 증상					예	아니오
전신상태			감기에 잘 걸리는 편이다.
			온 몸에 힘이 없고 쉽게 피로한 편이다.
			건강하지 않다고 생각한다.
호흡기			재채기와 함께 맑은 콧물이 흐를 때가 있다.
			숨 쉴 때 소리가 난다.
			기침과 함께 누런 가래가 올라온다.
			열이 많이 나면서 목이 따가울 때가 자주 있다.
			평소 코로 숨쉬기가 불편하고 코가 자주 막힌다.
순환기			가만히 있어도 심장이 두근거린다.
			운동을 할 때 몹시 숨이 차다.
소화기			배가 자주 아프고 소화가 안 된다.
			속이 답답하다.
			배가 팽팽하거나 가스가 찬 듯한 느낌이 있다.
			설사를 자주 한다.
혈액			코피가 자주 나고 다치면 피가 잘 멈추지 않는다.
			몸에 멍이 잘 든다.
그 밖의 증상			머리가 자주 아프다.
			귓속이 아프거나 귀에서 진물이 나온다.
			귀에서 소리가 난다.
			입이 잘 벌어지지 않는다.
			목이나 허리가 아프다.

구강검진 문진표
이 설문조사는 구강검진에 앞서 여러분의 구강증상과 구강건강행태에 대하여 미리 알아보고자 실시하는 것입니다. 설문 결과는 여러분이 진찰을 받을 때 참고하도록 할 것이며, 그 내용에 대하여는 비밀이 보장됩니다. 여러분의 솔직하고 성실한 답변은 여러분 자신에게 큰 도움이 될 것입니다. 본인이 작성하되 모르는 사항은 부모님(보호자)과 상의하여 정확하게 기재하여 주시기 바랍니다.			수검자 인적사항
			학교명	학교
			학년/반/번호
			성명
			성별	남여	생년월일
구강 증상에 대한 물음			구강건강행태에 대한 물음
※ 최근 1년 동안 학생이 경험한 증상에 모두 "V"표시를 해 주십시오.			※ 학생의 구강건강행태에 해당하는 번호에 "V"표시를 하여 주십시오.
증상	①있다	②없다	7. 지난 1년간 치과병(의)원에 간 적이 있습니까? ①있다 ②없다 ③모르겠다 8. 어제 하루 동안 이를 닦은 때를 모두 표시해 주세요. ①아침식사 전 ②아침식사 후 ③점심식사 후 ④저녁식사 후 ⑤잠자기 직전 ⑥간식섭취 후 9. 과자 등 단음식이나 콜라 등 청량음료를 즐겨 먹습니까? ①그렇다 ②보통이다 ③아니다 10. 현재 사용 중인 치약에 불소가 들어있습니까? ①예 ②아니오 ③불소치약이 무엇인지 모름
1. 치아가 깨지거나 부러짐
2. 차갑고 뜨거운 음료 혹은 음식을 마시거나 먹을 때 치아가 아픔
3. 치아가 쑤시고 욱신거리고 아픔
4. 잇몸이 아프거나 피가 남
5. 혀 또는 입 안쪽 빰이 욱신거리며 아픔
6. 불쾌한 입 냄새가 남
※ 특별히 치과의사 선생님께 하고 싶은 말을 쓰십시오.