콜레라 예방접종 사전 점검표 및 개인정보 처리 및 제공 동의서

(앞 면)

성 명		생년월일
전화번호	(집) (휴대전화)	성별	□남 □여

※ 정보주체는 예방접종업무와 관련하여 개인정보 처리 등에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우, 예방접종 및 증명서 발급이 제한될 수 있습니다.

확 인 사 항	답 변
오늘 아픈 곳(특히 위, 장 등)이 있습니까? 있다면 아픈 증상을 적어 주십시오. ( )	□ 예	□ 아니오
약이나 음식물(계란, 닭고기, 젤라틴 포함) 혹은 백신접종으로 두드러기 또는 발진 등의 알레르기 증상을 보인 적이 있습니까? 있다면 증상을 적어주십시오. ( )	□ 예	□ 아니오
과거에 예방접종 후 이상반응이 생긴 일이 있습니까? 있다면 예방접종명을 적어주십시오. (예방접종명 : )	□ 예	□ 아니오
최근 1개월 이내에 병원에 입원한 경험이 있습니까? 있었다면 입원사유를 적어주십시오. ( )	□ 예	□ 아니오
예방접종 업무를 위한 개인정보 처리 등에 대한 동의사항	답 변
개인정보수집이용 「개인정보보호법」제15조 및 제23조 규정에 따라 국립검역소가 실시하는 예방접종업무 관련 아래와 같이 개인정보수집 및 이용함에 동의합니다. □ 개인정보 수집‧이용 목적: 접종 후 이상반응 시 의료기관 간 정보공유 □ 개인정보 항목: 민감정보(건강정보), 전화번호(집/휴대폰) □ 보유 및 이용기간: 관련법령에서 정한 문서보존기간에 따름	□ 예	□ 아니오
개인정보제공 「개인정보보호법」 제17조 및 제23조 규정에 따라 국립검역소가 아래와 같이 본인의 개인정보를 제공하는 것을 동의합니다. □ 개인정보 제공목적: 접종 후 이상반응 시 의료기관 간 정보공유 □ 제공받는 기관: 관련 의료기관, 질병관리청 □ 개인정보 항목 및 보유 ‧ 이용기간: 상단 ‘개인정보수집이용’ 항목 및 보유 ‧ 이용기간과 동일	□ 예	□ 아니오
예방접종 사전예진과 이상반응에 대한 설명을 듣고 예방접종을 하겠습니다. 본인(법정대리인, 보호자) 성명: (서명) 피접종자와의 관계: 년 월 일

(뒷 면)

예방접종을 받을 수 없는 경우

① 현재 중증의 발열성 질환이 있는 사람(체온이 38℃ 이상인 사람)

② 최근 다른 약을 복용 했거나 현재 복용 중이면 접종 전 상담

※ 임산부, 수유부는 접종이 가능하나 의사 및 약사와 상담

③ 급성위장관질환이나 급성열성질환이 있는 경우

④ 경구콜레라 예방백신에 대한 과민증이 있는 경우

접종후 주의사항

① 24시간 이내 헌혈 금지

② 접종 1시간 전과 접종 후 1시간 이내에는 음식 및 음료, 다른 의약품 섭취 금지

③ 3일 정도 금주

④ 가끔 위장 관계증상(복통, 위경련, 설사)이 있을 수 있음. 극히 일부의 경우 고열, 전신적인 불편감, 구역질, 구토, 식욕부진, 콧물, 기침, 현기증 등이 있을 수 있으며 이러한 이상 반응이 있을 시는 예방접종기관에 문의

콜레라 예방접종 참고사항

① 6세 이상의 소아 및 성인：기초접종 2회, 접종은 1∼6주 간격, 지속적인 방어 효과를 위하여 2년 이내 재접종

② 2∼5세 소아：기초접종 3회, 각각의 접종은 1∼6주 간격, 지속적인 방어효과를 위하여 6개월 이내 재접종

접종자(의료인) 기록란
체온: ℃	점검결과 특이사항:
예방접종 후 주의사항과 이상반응에 대한 설명하였음		□예 □아니오
‘이상반응 관찰을 위해 접종 후 20~30분간 접종기관에 머물러야 함’ 을 설명함		□예 □아니오
접종자(의료인) 성명： (서명 또는 인)