[서식4. 국제공인예방접종증명서 재발급 신청서]

국제공인예방접종증명서 재발급 신청서 □ 황열(Yellow Fever) □ 콜레라(Cholera)
	국립군산검역소장 귀하							접수번호
	Director of the Gunsan National Quarantine Station							증명서번호
	「검역법」제28조의2에 따라 발급받은 국제공인예방접종증명서의 재발급을 신청합니다. I request reissuance of the International Certificate of Vaccination that was issued in accordance with Article 28 – 2 of the Quarantine Act.
성 명 Full Name				국 문 Kor.				성 별 Sex
				영 문 Eng.				국 적 Nationality
주민등록번호 Date of Birth(ID No.)*								전 화 Tel.
주 소 Present Address
전 발급 기관명 Former Issuing Office								전 발급 연월일 Former Issuing Date
재발급 신청 사유 Reason for Application								접종받은 예방백신 Lot. No.
		연월일(Date)： 20 년 월 일
		신청인 또는 대리인(Applicant or Representative): (인)(Signature)
		구비 서류	1. 기 발급받은 증명서(분실의 경우 제외) 2. 변경내용 증명 서류 1부(인적사항이 변경된 경우) 3. 위임장(대리인 발급 시)
										수입인지 첨부 Attach Revenue Stamp
210㎜×297㎜(일반용지 70g/㎡)

＊ 신청인이 외국인일 경우, 생년월일 기재 및 본국 ID번호가 있는 경우에 한해 함께 기재

[서식5. 국제공인예방접종증명서 발급 위임장]

국제공인예방접종증명서 발급(재발급) 위임장
위임인 (접종받은 자)	성명 : 주민등록번호 :
대리인 (위임받는 자)	성명 : 주민등록번호 : 주소 : 연락처 : 관계 :
□ 위임사항 : 국제공인예방접종증명서(황열/콜레라) 발급(재발급) 신청 및 수령에 대한 권한을 대리인에게 위임함
위임일자 : 2025 년 월 일 위 임 인 : (서명 또는 인) 국립군산검역소장 귀하