<서식 16> 건강검진 사후관리를 위한 결과활용동의서(「건강검진 실시기준」 별지 제12호 서식 참조)

건강검진 사후관리를 위한 결과 활용 동의서

* 정보제공에 동의하는 검진종별에  하시기 바랍니다.

[ □ 일반건강검진(의료급여생애전환기검진 포함), □ 암검진,  □ 영유아건강검진 ]

본 동의서는

○ 일반건강검진(의료급여생애전환기검진 포함) 결과 고혈압, 당뇨병, 이상지질혈증, 인지기능 저하 등이 의심되거나 질환이 있는 분들과 영유아건강검진 결과 정밀평가 필요 및 지속관리 필요로 판정 받은 영유아의 보호자 대상으로 보건소에서 건강관리서비스*를 제공하기 위해 국민건강보험공단에서 보건소로 검진결과 자료를 제공하는 것과 보건소의 건강관리서비스내역을 국민건강보험공단에 제공하는 것과

○ 암검진 결과 이상소견이나, 암의심 또는 암 판정을 받으신 분들의 사후관리를 위해 국민건강보험공단에서 국립암센터 및 보건소로 암검진 결과를 제공하는 것에 대해 동의를 구하는 것입니다.

* 건강관리서비스：건강상담･교육･금연･절주･운동･영양･치매검사, 영유아 발달장애 정밀검사비 지원 등

※ 귀하의 개인정보는 개인정보보호법 및 건강검진기본법 등에 따라 비밀준수 의무 범위 내에서만 활용되며, 목적 외의 용도로 이용하거나 타 기관에 제공하지 않습니다.

※ 동의를 철회하실 때에는 국민건강보험국민건강보험공단 고객센터(1577-1000)나 관할 지사에 전화하시면 간단한 본인확인을 거쳐 철회 가능합니다.

1. 개인정보의 제공에 관한 동의

○ 검진기관으로부터 귀하의 개인정보를 보건소와 국민건강보험공단에 제공하는 아래의 내용에 대해 설명을 충분히 들었으며 고지된 관련사항을 제공하는 것에 동의합니다.

① 정보 활용기관：보건소, 국립암센터, 국민건강보험공단

② 개인정보제공 목적：검진결과 자가관리 및 예방조치가 필요한 자, 질환(의심)자에 대한 건강관리서비스 지원, 암검진 결과에 따른 사후관리

③ 제공하는 개인정보 항목

- 국민건강보험공단 → 보건소

･ 성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호, 이메일 등 개인식별정보와 건강검진결과 및 문진자료

- 보건소 → 국민건강보험공단：성명, 주민등록번호, 보건소에서 귀하에게 제공한 건강관리서비스 내역

- 국민건강보험공단 → 국립암센터 및 보건소

･ 성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호, 이메일 등 개인식별정보와 암검진 결과 및 문진자료

④ 개인정보 보유 및 이용기간：2년

⑤ 귀하는 개인정보를 제3자에게 제공 하는 것에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 이 경우 에는 보건소의 건강관리서비스 제공 대상에서 제외될 수 있습니다.

동의함 □               동의하지 않음 □

2. 민감정보의 처리에 관한 동의

○ 건강검진 정보, 보건소의 건강관리서비스 내역은 민감정보로 검진기관으로부터 개인정보 처리에 관하여 고지 받았으며 이를 충분히 이해하고 동의합니다.

동의함 □               동의하지 않음 □

3. 고유식별정보의 처리에 관한 동의

○ 주민등록번호는 고유식별정보로 검진기관으로부터 개인정보 처리에 관하여 고지 받았으며 이를 충분히 이해하고 동의합니다.

동의함 □               동의하지 않음 □

전체 동의함 □

년    월    일

동의자

수검자 성명

(서명)

주민등록번호

-

(영유아인 경우)

법정대리인 성명

(서명)

수검자와의 관계

검진기관명

(기호)