■ 의료법 시행규칙 [별지 제9호의2서식] <개정 2025. 6. 20.>
진료기록의 열람, 사본 발급, 전송ㆍ송부 동의서
환자 본인	성 명		생년월일
	연락처(전화번호) (전자우편주소)
	주 소
신청인	성 명		환자와의 관계
	연락처(전화번호) (전자우편주소)		생년월일
	주 소
동의 내용	01. 열람 [ ] / 02. 사본 발급 [ ] / 03. 다른 의료기관에 대한 전송ㆍ송부 [ ] (동의할 사항 [ ]에 “√” 표시)
	의료기관 명칭	전송ㆍ송부 받을 의료기관 명칭(진료기록 전송ㆍ송부의 경우만 적습니다)
	진료기간
	발급(전송ㆍ송부) 사유
	발급(전송ㆍ송부) 범위(환자 본인이 직접 적습니다)
	예시) 진료기록부 사본, 처방전 사본, 수술기록 사본, 검사내용 및 검사 소견기록의 사본, 방사선 사진(영상물 포함), 간호기록부 사본, 조산기록부 사본, 진단서 사본, 사망진단서 또는 시체검안서 사본 등
본인(또는 법정대리인)은 위 신청인( )이「의료법」 제21조제3항 및 제21조의3제2항과 같은 법 시행규칙 제13조의3제1항ㆍ제2항 및 제13조의5제2항에 따라 위의 동의 내용과 같이 본인 진료기록의 열람, 사본 발급 또는 전송ㆍ송부를 요청하는 데 동의합니다. 년 월 일 본인(또는 법정대리인) (서명)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]