<서식 17> 장애친화 건강검진 사업 만족도 조사 서식(예시)

2024년 장애친화 건강검진 만족도 조사

조사자용 조사표

응답자 일련번호

			Y	Y	M	M	D	D
기관코드3자리			조사일 6자리						대상자번호

※ ID 설정기준:

- 기관코드3자리(예: 001, 기관코드 사전 부여)

- 조사일 6자리(예: 190501, 2019년5월1일)

- 대상자번호 2자리(예: 조사일 기준 설문대상자에게 01, 02..번호 부여)

※ ID 일련번호 예시: 00119050101

검진기관명

조사일시

Y	Y	M	M	D	D

응답자 유형

① 수검자 본인                      ② 보호자 대리응답

대리응답자의 장애인과의 관계

① 활동보조인        ② 배우자

③ 부모              ④ 자녀

⑤ 친구·이웃          ⑥ 기타(     )

대리응답 이유

대리응답 이유

① 심한 장애로 의사소통 불가

※ 청각장애, 언어장애, 지적장애, 자폐성장애, 정신장애 등 의사소통의 어려움으로 인해 본인이 응답하기 어려운 경우

② 기타(     )

수검자 본인이 설문조사 참여 거절 시 대리응답이 아닌 미참여로 분류, 조사를 중단합니다.

장애특성

장애유형 (중복장애의 경우 주장애)

① 지체장애    ② 뇌병변장애  ③ 시각장애      ④ 청각장애

⑤ 언어장애    ⑥ 지적장애    ⑦ 자폐성장애    ⑧ 정신장애

⑨ 신장장애    ⑩ 심장장애    ⑪ 호흡기장애    ⑫ 간장애

⑬ 안면장애    ⑭ 장루·요루장애                ⑮ 뇌전증장애

장애등급

① 1급         ② 2급         ③ 3급

검진종류

① 일반건강검진

② 국가암검진

③ 성·연령별 목표질환별 건강검진

검진완료 여부

① 완료        ② 미완료

미완료 검사항목

① 신체계측   ② 채뇨   ③ 혈액검사   ④ 흉부방사선촬영

⑤ 구강검진   ⑥ 위내시경 검사        ⑦ 간초음파

⑧ 유방촬영   ⑨ 자궁경부세포검사     ⑩ 기타 (         )

조사자 성명

(인)

2024년 장애친화 건강검진 만족도 조사

수검자용 동의서

안녕하십니까? 보건복지부에서는 장애친화 건강검진에 대한 만족도를 조사하고자 합니다.

본 자료는 장애친화 건강검진을 개선하는 목적 외에 다른 용도로 활용되지 않을 것이며 절대로 비밀이 보장됩니다.

※ 조사관련 문의 : 중앙장애인보건의료센터(02-901-1305∼6)

설문 참여 동의서

1. 본 설문의 예상 소요시간은 20분 정도입니다.

2. 설문지를 읽고 직접 응답하시면 됩니다. 필요한 경우에는 옆에서 질문지를 읽고 작성을 도와드릴 수 있습니다.

3. 이 설문에 참여해야 할 의무는 없습니다. 그리고 원하신다면 언제든지 참여를 중단할 수 있습니다. 참여하지 않더라도 귀하께는 어떠한 불이익도 없을 것입니다.

4. 이 조사는 참여자의 개인식별정보를 수집하지 않습니다. 응답결과는 익명상태로 통계처리되며 동의서와 분리되어 관리됩니다. 수집된 자료는 통계법 제33조(비밀의 보호), 제34조(통계조사자 등의 의무)의 규정에 의해 엄격히 보호됩니다.

○ 본인은 설문에 대해 충분히 설명을 듣고 이해하였으며, 이에 본인은 자발적으로 본 설문에 참여할 것에 동의합니다.

응 답 자 :	(성명)	(서명)	(서명일)
응답자와 관계*( ) :	(성명)	(서명)	(서명일)

* 응답자와의 관계 예시 : 본인, 활동보조인, 배우자, 부모, 자녀, 친구, 이웃 등

○ 본인은 설문에 참여하지 않겠습니다.

조 사 자 :	(성명)	(서명)	(서명일)

※ 수검자 본인이 설문조사 참여 거절 시 대리응답이 아닌 미참여로 분류, 조사를 중단합니다.

수검자 기본 정보
1. 성별	① 남 ② 여
2. 연령	만 ( )세
3. 귀하의 현재 거주지는 어디입니까? ① 서울 ② 경기 ③ 대전 ④ 대구 ⑤ 부산 ⑥ 인천 ⑦ 광주 ⑧ 세종 ⑨ 울산 ⑩ 강원 ⑪ 충남 ⑫ 충북 ⑬ 전남 ⑭ 전북 ⑮ 경남 ⑯ 경북 ⑰ 제주

ID

2024년 장애친화 건강검진 만족도 조사

수검자용 설문지

※ 오늘의 「장애친화 건강검진」경험에 대해 아래 질문에 V표시로 응답해 주십시오.

번호

설문문항

전혀 그렇지 않았다

별로 그렇지 않았다

약간 그랬다

매우 그랬다

1

의료진은 귀하를 존중하고 예의를 갖추어 대하였습니까?

①

②

③

④

2

의료진은 귀하의 이야기를 주의 깊게 들어주었습니까?

①

②

③

④

3

의료진은 검진 내용에 대해 알기 쉽게 설명해주었습니까?

①

②

③

④

4

의료진은 귀하가 도움을 요청했을 때, 성의 있게 도왔습니까?

①

②

③

④

5

사전 체크리스트(장애인 지원서비스 예약)를 작성하셨습니까?

1) 예 →	5-1. 사전 체크리스트(장애인 지원서비스 예약)는 건강검진에 도움이 되었습니까?

2) 아니요

※ 사전 체크리스트는 건강검진 예약 시 장애인 지원서비스를 요청하는 양식입니다.

①

②

③

④

6

건강검진 전 주의사항에 대해 충분히 안내 받으셨습니까?

①

②

③

④

7

접수 및 수납 절차는 편리하셨습니까?

①

②

③

④

8

문진표 작성 과정은 편리하셨습니까?

※ 문진표는 건강검진 전에 본인의 건강에 대해 작성하신 질문지입니다.

①

②

③

④

9

대기 공간 및 대기 시간은 적절했습니까?

①

②

③

④

10

대기공간에서 각 검사실로 이동하는 과정은 편리하셨습니까?

①

②

③

④

11

탈의실 내 편의시설 및 보조 인력의 도움은 적절했습니까?

①

②

③

④

12

의료진은 검진 과정에서 수치심(신체노출 등)을 느끼지 않도록 배려하였습니까?

①

②

③

④

13

결과통보, 귀가 후 주의사항에 대한 안내를 충분히 받으셨습니까?

①

②

③

④

14

오늘의 검진 과정이 전반적으로 안전하다고 느끼셨습니까?

①

②

③

④

15

검진 환경은 전반적으로 깨끗하였습니까?

①

②

③

④

16

검진 환경은 전반적으로 편리했습니까?

①

②

③

④

ID

번호

설문문항

17

전반적인 만족도를 0점에서 10점 사이에 몇 점을 주시겠습니까?

0		1		2		3		4		5		6		7		8		9		10

(만족도 가장 낮은 경우)	(만족도 가장 높은 경우)

18

장애친화 건강검진기관을 장애인 지인에게 추천한다면, 0점에서 10점 사이에 몇 점을 주시겠습니까?

0		1		2		3		4		5		6		7		8		9		10

(추천의향 없음)                                               (추천의향 가장 높음)

19

현재 귀하의 건강은 어떻다고 생각하십니까?

① 매우 나쁘다  ② 나쁘다  ③ 보통이다  ④ 좋다   ⑤ 매우 좋다